Réunions et Compte-rendus

Tableur Excel faisant un état des lieux des équipes de neuroradiologie interventionnelle et des prospectives de recrutement centre par centre sur le territoire national (Francis TURJMAN).

Organisation de la nouvelle maquette du DES de Radiologie et Imagerie Médicale

Préambule

Ce document regroupe les options retenues par le Collège des Enseignants en Radiologie de France (CERF) en réponse au cahier des charges proposé par la CNIPI.

Le collège souhaite proposer à la commission un changement d’intitulé de notre Diplôme d’Etudes Spécialisée qui est actuellement le « DES de Radiodiagnostic et Imagerie Médicale ». Celui-ci n’est plus conforme à notre spécialité qui comprend une large part d’activités thérapeutiques. C’est pourquoi nous proposons l’intitulé suivant : « DES de Radiologie et Imagerie Médicale », intitulé qui correspond d’ailleurs à celui de notre sous-section de CNU.

Ce qui suit est le fruit d’une réflexion et d’une large concertation pilotées par le bureau du CERF et associant les coordonnateurs régionaux et interrégionaux, les membres titulaires et associés du CERF et les représentants des internes (UNIR). Ce travail a donné lieu à plusieurs réunions de travail ainsi qu’à un séminaire national.

Nous avons suivi le cadre du cahier des charges *. Toutefois, un point nous paraît devoir être rediscuté : celui de la thèse et du mémoire. En effet, si la soutenance de la thèse est indispensable avant la mise en responsabilité, à notre avis le mémoire ne devrait être soutenu qu’en fin de DES, c'est-à-dire pendant le dernier semestre de la 3^e période. Ces deux travaux ont une signification différente et il apparaîtrait artificiel de les valider au même moment. De plus, cela permettrait au candidat de finaliser un travail de thèse sous la forme d’un article (ce que nous demandons depuis quelques années) ou de faire un second travail scientifique ou d’évaluation de pratique.

Enfin, nous restons particulièrement préoccupés par les nombreuses demandes de stages hors-filière en imagerie que ne manqueront pas de demander les autres spécialités. Pour proposer une maquette robuste et homogène à tous les DES de radiologie, il faudra absolument privilégier l'accès au choix des services de radiologie qualifiants aux DES de radiologie.

* En bleu, le cadre du cahier des charges et en noir nos propositions.

I. L’organisation générale de la formation

• Définir les objectifs généraux de la formation sur la base du métier et des compétences à acquérir (référentiel de compétences)
  • Le référentiel métier ainsi que le référentiel de compétences classées en 3 niveaux, sont joints au présent document (respectivement Annexes 1 et 2). Le découpage de ces trois niveaux d’objectifs, réalisé en 2009, doit être revu à l’aube de cette nouvelle maquette, travail qui n’était pas compatible avec le calendrier de remise de ce document. Les objectifs plus spécifiques à la période socle sont également joints ; ils concernent les bases fondamentales des différentes modalités d’imagerie médicale, la radioprotection, une sensibilisation à l’innovation et la recherche et enfin l’imagerie d’urgence.

• Indiquer la durée souhaitée du DES (qui ne doit pas être supérieure à la durée actuelle)
  • 5 ans

• Préciser l’existence et la nature d’éventuelles options. S’agit-il d’options ouvrant à un exercice exclusif ? à une compétence ? 

• La seule option proposée est la radiologie interventionnelle
• Cette option ne doit pas conduire à un exercice exclusif
• Elle nécessite une année supplémentaire de mise en responsabilité.
• La neuroradiologie interventionnelle dont l’exercice est règlementée par un décret d‘activité spécifique (Annexe 3), reposant sur trois années de formation surspécialisée, devra faire l’objet d’adaptations (voir plus loin).
• Les surspécialités d’imagerie d’organe correspondent à une compétence particulière dans un domaine de l’imagerie clinique, sans exercice exclusif. Il est donc décidé de calquer le DES sur le modèle européen avec :
  • une formation transversale homogène permettant l’acquisition des objectifs de niveau 1 et 2 de l’imagerie d’organe
  • une formation plus poussée dans un ou plusieurs domaines de l’imagerie d’organe (« special interest » de la maquette européenne – Annexe 4),
• Une surspecialisation complète, voire exclusive, ne pourra devenir effective qu’avec une validation d’objectifs de niveau 3, par l’intermédiaire, soit d’un post-DES (clinicat ou assistanat), soit de la FMC, en s’appuyant sur les DIU nationaux de surspécialité déjà en place.
• L’acquisition progressive de domaines de compétences complémentaires peut, et doit, s’envisager tout au long de la vie professionnelle, dans le cadre de la FMC et du DPC.
• Préciser l’existence et la nature d’éventuelles FST :
  Nous n’envisageons pas de FST dans l’immédiat. Des réflexions sont en cours.

II. Organisation des trois phases définies dans le rapport

La maquette du DES doit comprendre :

- Dix semestres dans des services agréés pour le diplôme d’études spécialisées de radiodiagnostic et imagerie médicale. Ces semestres doivent être effectués dans :

• au moins deux services agréés différents
• dont un service validant les objectifs de radiopédiatrie.

- Cependant, un de ces semestre pourra être effectué dans un service agréé pour un diplôme d’étude spécialisée autres que le diplôme d’études spécialisées de radiologie et imagerie médicale, après avis du coordonnateur et validé par lui, en cohérence avec le projet pédagogique dans le cadre de la préparation d’une surspécialité. Il s’agira dans la plupart des cas d’un stage clinique, mais aussi d’un stage en médecine nucléaire. A ce titre, des stages croisés avec la médecine nucléaire seront encouragés par le CERF et le CEBMN, selon les possibilités d'accueil, de manière à ne pas compromettre les maquettes de chacun.

Ces semestres doivent être accomplis :

-  En CHU pour au minimum 7 d’entre eux

- De manière à favoriser la diversité de formation, il sera nécessaire d’assouplir les conditions règlementaires d’échanges inter-CHU notamment au sein de l’inter-région

- Le nombre de semestres hors CHU est au minimum de 2, sauf si le coordonnateur estime que cette durée doit être limitée à un semestre, selon les exigences et la capacité de formation dans la subdivision

Agrément des terrains de stage :

- Vous trouverez en Annexe 5 la charte d’agrément des terrains de stage en radiologie validée par notre Conseil National Professionnel et par les internes, et utilisée depuis quelques années.

1. Phase socle

• Durée :
  • Elle sera de 2 semestres
  • Stages de niveau 1 :

Les stages de niveau 1 doivent être organisés en milieu académique (service universitaire ou service ayant un lien existant et formalisé avec le service universitaire. Quels sont les critères définissant ce lien formalisé ?  Parmi eux, la présence d’enseignants hospitalo-universitaires est-elle obligatoire ? Le service d’accueil doit de plus avoir une activité et un seuil d’encadrement minimaux définis. En tenant compte de ces impératifs, indiquer :

• Les critères d’agrément du stage de niveau 1 :

Il ne nous semble pas que le caractère académique des services d’accueil pour cette période doive rester obligatoire. En effet, l’expérience montre que dans de nombreuses régions, des services d’imagerie bien organisés de CH assurent un encadrement de très bon niveau pour des internes débutants. Ces stages sont souvent plus appropriés que des services académiques ultra-spécialisés. Il faut par contre être strict sur les critères d’agrément et en particulier sur :

• une activité diversifiée multi-modalités
• une équipe médicale suffisamment étoffée permettant d’assurer un bon niveau d’encadrement qui, à notre avis, devrait être d’un référent par DES, et ceci sur chacune des modalités,
• le projet pédagogique devra prévoir une activité en poste de l’interne exclusivement séniorisée,
• l’organisation d’enseignements complémentaires (cours, ED, séances de lecture,…) en cohérence avec la formation pratique et les objectifs pédagogiques du terrain de stage.
• Ces deux premiers semestres doivent être réalisés dans la spécialité pour assurer la validation des objectifs de niveau 1 (cf évaluation). Une dérogation pourra être accordée par le coordonnateur en cas de demande de droit au remord, avec, le cas échéant, un report de l’échéance de validation.
• Il est souhaitable que les stages validant le niveau 1 comprennent également des postes validant les deux autres niveaux pour favoriser le brassage et l’interaction entre internes. Il conviendra d’identifier les postes validant la phase socle qui seront proposés au choix des internes de première année de DES. Ces postes seront ouverts et répartis dans l’ensemble des services susceptibles de répondre aux critères de niveau 1 (cf supra).
• Le nombre de postes validants au sein de chaque terrain de stage doit être défini pour chacun des niveaux.

• Enseignements hors stages :

Ces enseignements couvrent l’acquisition de connaissances génériques et transversales et d’un certain nombre de connaissances spécifiques de base pour la spécialité

• Connaissances transversales :
  • Compétences génériques: communication avec le patient et l’entourage ; communication interprofessionnelle (autres spécialités médicales, autres métiers de soins, métiers dans le champ de la santé) ; éthique médicale, gestion des risques…
  • Compétences transversales : douleurs, soins palliatifs… 
  • Ces enseignements doivent être mutualisés avec les autres spécialités et délivrés au sein de l’université.

• Connaissances de base dans la spécialité : ces enseignements comprennent un certain nombre de modules de base, organisés sous la forme d’enseignements nationaux obligatoires et présentiels, puis mis à disposition en ligne (www.cerf-edu.com), ceci depuis maintenant 4 ans :
  • Modules techniques (48h) :
    • sur chacune des techniques d’imagerie : radiologie X, tomodensitométrie, IRM, ultrasons, produits de contraste, médecine nucléaire et radiotraceurs, radioprotection, radiologie interventionnelle ;
    • certains de ces cours sont délivrés en commun avec la médecine nucléaire ;
    • Module sur la recherche en imagerie : 8h
    • Module sur les particularités de l’exercice professionnel en imagerie : 8h
    • Module d’anatomie radiologique : 32h 
    • Module radioclinique sur l’imagerie des urgences (20h): cet enseignement est le seul à être délivré localement. Un référentiel national enregistré en présentiel a été mis à disposition en ligne (www.cerf-edu.com).

• Définir avec précision les compétences devant être acquises à la fin de la phase socle
  • Elles correspondent aux objectifs des enseignements nationaux des bases fondamentales et de l’imagerie d’urgence (cf pièces jointes).
  • Certains objectifs d’imagerie d’organe (niveau 2) pourront être validés pendant cette période en fonction des terrains de stage.

• Indiquer avec précision les modalités d’évaluation des compétences acquises
  • Les modules de bases techniques font l’objet d’un examen écrit national sanctionnant, sous la forme de QCMs.
  • Le module d’imagerie d’urgences fait l’objet d’une évaluation sur la base de cas cliniques.

2. Phase intermédiaire

• Durée :
  • 6 semestres
  • Stages de niveau 2 :
    • Le nombre de stages à effectuer dans la spécialité est au minimum de 5. Durant ces stages, l’interne devra passer dans les différents services, ou unités, correspondant à des activités spécialisées ou non, de manière à couvrir l’ensemble des objectifs de niveau 2 des différentes spécialités d’imagerie d’organe. Les modalités de rotation des internes au sein de ces entités dépendront du nombre et du type de services et unités à disposition et de leur répartition dans la région ou l’inter-région.
    • A partir de la  4^e année, une orientation particulière pourra être donnée au dernier semestre, ou aux deux derniers, vers une surspécialité d’imagerie d’organe si l’interne en fait la demande, pour se préparer à la phase de mise en responsabilité dans la dite surspécialité.
    • Si les stages validant les objectifs de radiopédiatrie et de médecine nucléaire n’ont pas été effectués pendant la période socle, ils devront l’être pendant cette phase intermédiaire.
    • Stage libre :
      • Un semestre de recherche devrait être possible, après accord avec le coordonnateur, et être validant s’il intéresse la recherche en imagerie.
      •  Stage à l’étranger (services académiques agréés par la spécialité)
• Stage en ambulatoire:
  • Un semestre en ambulatoire (temps plein ou temps partagé) peut être effectué dans des structures ayant obtenu l’agrément (cf charte d’agrément Annexe 5).
• Stages croisés :
  • Des stages croisés avec la médecine nucléaire à temps partiel (1j/semaine, 1 mois ...) seront encouragés par le CERF et le CEBMN, sur la base d'accords locaux et selon les possibilités d'accueil.

• Enseignements hors stages :
  • Dans la spécialité :
    • Techniques d’imagerie de niveau 2.
    • Cours des modules d’imagerie d’organe: enseignement local, inter-régional ou national selon les modules et les régions (supportés par des référentiels mis progressivement en ligne) (www.cerf-edu.com).
      • Ces modules sont les suivants : Neuroimagerie, Imagerie Cardiaque et Vasculaire, Digestive, Gynécologique et Obstétricale, Tête et Cou, Musculo-squelettique, Pédiatrique et Périnatale, Sénologique, Thoracique, Néphro-Urologique, Oncologique, Radiologie interventionnelle.

• Dans d’autres spécialités (FST ou non). Des enseignements hors de la spécialité peuvent ne pas être suffisamment importants quantitativement pour justifier une FST ou un stage mais doivent cependant apparaître dans la maquette (douleur, soins palliatifs, addiction, gérontologie…)
  • NA

• Compétences acquises à la fin de la phase intermédiaire
  • dans la spécialité :
    • Objectifs de niveau 2 (joints) 
• dans les spécialités complémentaires :
  • NA 

• Modalités d’évaluation des compétences
  • dans la spécialité
    • Evaluation des modules d’imagerie d’organe : elle se fait par étapes à partir de cas cliniques et de QCMs; chaque module fera ainsi l’objet d’une évaluation au fil de l’eau au fur et à mesure du parcours de stages et du déroulement des enseignements ; elle sera locale ou interrégionale.
    • Evaluation de fin de période intermédiaire : elle reposera en fait sur la validation de l’ensemble des modules techniques et d’imagerie d’organe. Elle sera sanctionnante.
    • Il sera possible de passer le diplôme européen de radiologie (European  Diploma in Radiology – EDIR) organisé en France chaque année en octobre, à partir de QCMs (portant sur la technique, la radio-anatomie et sur les modules d’imagerie d’organe), et de cas cliniques commentés.
    • La mise en œuvre du livret électronique de l’interne (UNF3S et collèges) en radiologie (actuellement en phase finale de développement) permettra de suivre et de valider le parcours de formation de l’interne, objectif par objectif, par stage et par épreuve d’évaluation (http://livret.unf3s.org).

• Compétences complémentaires correspondant à une autre spécialité
  • NA

• Mémoire et thèse nécessaires pour entrer dans la phase de mise en responsabilité

Le mémoire est évalué par un comité d’évaluation puis après avis favorable est soutenu en vue de l’obtention de la thèse (voir rapport). Indiquer le contenu, les modalités d’évaluation du mémoire (critères, comité d’évaluation) et les modalités de soutenance de la thèse (sur le sujet du mémoire)

- Le mémoire : le mémoire ne devrait pas précéder la thèse. Il ne devrait être soutenu qu’en fin de DES, c'est-à-dire pendant le dernier semestre de la 3^e période (voir plus loin). Ceci permettrait de donner du temps au candidat pour finaliser les deux objectifs.

- La thèse : A notre avis, l’entrée en phase de mise en responsabilité nécessite indiscutablement la soutenance d’une thèse d’exercice. Ses modalités de soutenance ne devraient pas être modifiées par rapport à la maquette actuelle.

3. Phase de mise en responsabilité

• Sa durée :
  • Elle est de 2 semestres
  • Stages de niveau 3 :
    • Critères d’agrément
      • Il doit s’agir de structures radiologiques soit spécialisées (en particulier dans les CHU), soit « généralistes » (en particulier dans les CHG).
      • Les critères devront être évalués au cas par cas en fonction du projet pédagogique du candidat (projet d’imagerie « généraliste » ou « spécialisée »). En tout état de cause, le niveau d’activité devra être en cohérence avec les objectifs fixés. La présence d’une équipe séniorisée stable est indispensable, les candidats demeurant encore en formation de DES durant cette période. Il faudra en effet éviter d’agréer des structures désertées par les praticiens.
      • Il serait souhaitable de faciliter les modalités d’affectation en inter-régional
      • Il pourra s’agir de postes partagés CHU-CHG.
• Critères d’affectation :
  • Les affectations doivent avant tout reposer sur le désir de l’interne et son projet professionnel et sur l’avis du chef de service, pour ne pas imposer un candidat en responsabilité qui ne s’intègrerait pas dans l’équipe.
  • Si nécessaire, le choix devra reposer sur les résultats aux évaluations.
• La durée de chaque stage: 
  •  Elle est de 1 an dans le même service ou de 2 semestres dans des services différents
• Stage(s) en  ambulatoire :
  • Non
• Objectifs :
  • Poursuite de la formation aux objectifs de niveau 3 dans les domaines d’activité du service d’accueil.

• Enseignement hors stages

Son objectif est de préparer le futur médecin à son activité professionnelle qu’elle soit ambulatoire ou non : information sur les différents types d’exercice, initiation à la gestion d’un cabinet (aspects réglementaires, financiers, ressources humaines…).

• Enseignements généraux mutualisés et enseignements spécifiques à l’exercice de la radiologie.
• Enseignements spécifiques de la, ou les, surspécialités exercées dans le service d’accueil.

• Modalités d’évaluation des stages
  • La mise en œuvre du livret électronique de l’interne (UNF3S et collèges) en radiologie (actuellement en phase finale de développement) permettra de suivre et de valider objectif par objectif le parcours de formation en terrain de stage de l’interne (http://livret.unf3s.org).

• Entretien avec un jury interrégional : Il est important à nos yeux que l’interne valide définitivement son 3^e cycle à l’occasion d’un jury de fin de DES. La seule validation de la période de mise en responsabilité par le chef de service agréé ne nous parait pas suffisante. Il est important pour le coordonnateur et les enseignants de pouvoir faire le bilan des 5 années de DES et de  discuter du projet professionnel de l’étudiant.

• Soutenance du mémoire : cet entretient sera également l’occasion de soutenir le mémoire, comme mentionné plus haut : il devra s’agir d’un travail publié sous la forme d’un article scientifique accepté. Cet article peut porter sur le sujet de la thèse ou sur un nouveau sujet.

III. Une seule Option : la Radiologie Interventionnelle (RI)

Cette option doit être qualifiante et non exclusive : en effet, la compétence et la pratique concomitante de l’imagerie diagnostique et de l’imagerie interventionnelle correspondant à la dite surspécialité d’imagerie d’organe est indispensable à nos yeux à une maîtrise optimale du domaine.

• Durée :
  • Elle doit être de 2 ans
  • La justification d’une année supplémentaire de mise en responsabilité repose sur le fait que la RI de niveau 3 nécessite un cursus particulier avec un temps de formation adapté à l’acquisition et à la maîtrise des différentes techniques ainsi qu’à la prise en charge des patients au sein d’équipes pluridisciplinaires.
  • Une période de post-DES d’un ou deux ans, sous la forme d’un clinicat ou d’un assistanat, sera même fortement recommandée pour acquérir la maîtrise totale de l’ensemble des actes. Cette période pourra être obligatoire pour la Neuroradiologie interventionnelle (NRI) pour laquelle un minimum de 3 ans est règlementaire : deux ans de NRI et un an de neuroradiologie diagnostique.

• Objectifs :
  • Ces deux années de MER permettront de valider les objectifs de niveau 3 de la RI correspondant à la/les surspécialité(s) exercée(s) dans le service d’accueil.

• Décrire avec précision le contenu en stages et/ou en enseignement hors stage des options :
  • Stages :
    • Ils seront organisés en semestres, chaque étudiant bénéficiant d’un encadrement personnalisé par un senior (tuteur). Il comprendra :
      • un apprentissage gestuel aux actes pratiqués, au suivi des patients hospitalisés, à la gestion des complications, au fonctionnement d’un bloc opératoire de RI (radioprotection, traitements d’images, hygiène et sécurité, gestion de matériel…),
      • une participation aux RCP, à des revues de RMM et aux consultations pré- et post-interventionnelles.
      • Un suivi du nombre d’actes réalisés en premier ou en second sera assuré grâce au livret électronique individuel déjà disponible, avec la supervision du tuteur. L’élaboration de la liste et du nombre minimal d’actes à réaliser est en cours.

• Enseignements :
  • Enseignements académiques :
    • Ils seront nationaux et obligatoires, organisés par le CERF et/ou les filiales de la SFR et les spécialités cliniques, pour chaque surspécialité d’organe.
    • Chaque programme sera élaboré par les sus-cités, sur la base des objectifs de RI de niveau 3.
    • Ils pourront s’appuyer sur l’enseignement des DIUs de RI existants.
    • En ce qui concerne la NRI, la validation du DIU du même nom est obligatoire pour être en conformité avec le décret d’activités.
    • Enseignements pratiques pré-cliniques et de simulation :
      • Organisés par le CERF et/ou les filiales de la SFR, ils seront aussi nationaux et obligatoires durant la première année de MER. Ils s’appuieront sur des plateformes dédiées donnant accès aux diverses modalités de simulation : mises en situation virtuelles, modèles statiques,  simulateurs haute-fidélité, modèles cadavériques et animaux …

• Evaluation finale :
  • Elle sera inter-régionale, assurée par la Coordination inter-régionale du DES sur la base :
    • du carnet de stage électronique validé par le tuteur
    • de la participation aux gardes de RI
    • de la participation aux enseignements
    • de la validation d’un mémoire sous la forme d’un travail scientifique original accepté pour publication ou d’une évaluation de pratique professionnelle.

• Indiquer à quel moment au cours de la formation l’option doit débuter et à quel moment et selon quelle modalité le choix doit être fait.

• Cette option de RI devrait être déclarée au plus tard avant la dernière année de la phase intermédiaire (4^e année), afin d’organiser au mieux les stages de mise en responsabilité.

• Elle doit débuter dès le début de la mise en responsabilité

• Les flux de praticiens à former dans les différents domaines de la RI sont difficiles à établir car il nous manque des données en termes de besoins des populations et des capacités de formation. Les plans régionaux de santé doivent se saisir de cette problématique en collaboration avec le CNP de radiologie (G4) et ses sections régionales (G4 régionaux) et les filiales de surspécialités de la Société Française de Radiologie.

• Le choix de cette option doit reposer sur :
  • Le projet professionnel de l’interne,
  • Les besoins régionaux et inter-régionaux,
  • Les capacités d’accueil et de formation (nombre de postes offerts)
  • Le parcours hospitalo-universitaire de l’interne : résultats aux évaluations, appréciations de stages, implication dans la recherche…

• Les options sauf exception justifiée (surspécialisation)  ne doivent pas allonger la durée de formation.
  Pour les raisons évoquées plus haut, la validation d’une option de RI nécessite une année supplémentaire de mise en responsabilité.

IV. La composition de l’équipe pédagogique

• Décrire avec précision la composition de l’équipe pédagogique :

• Sur le plan régional :
  • l’équipe pédagogique est constituée de l’ensemble ou de représentants des enseignants de radiologie, d’un représentant des enseignants de médecine nucléaire, d’un ou plusieurs représentants du corps des PH de CHU ou de CHG accueillant des internes, et le représentant local des internes.
  • elle est coordonnée par le coordonnateur local du DES

• Sur le plan interrégional :
  • l’équipe pédagogique regroupe l’ensemble des coordonnateurs locaux du DES de l’inter-région et un représentant des internes désigné.
  • elle est coordonnée par le coordonnateur inter-régional du DES

V. Coordination au niveau national

Une coordination nationale du fonctionnement de la formation est-elle souhaitée ? Sous quelle forme ?

• Elle existe déjà. Il s’agit du Bureau du Collège des Enseignants de Radiologie de France (CERF) Celui-ci doit coordonner l’enseignement de l’imagerie, en particulier dans le 3^e cycle, en s’appuyant sur :
  • le Collège des Coordonnateurs du DES, qu’il réunit au moins deux fois par an,
  • les responsables des enseignements nationaux (modules et référentiels),
  • le Président de l’Union Nationale des Internes de Radiologie (UNIR)
• Il est dirigé par le Président du CERF, élu pour 3 ans.

Annexes

maquette_des_de_radiologie_2014-11-10-def.docx

annexe_1-referentiel_metier_radiologue.pdf

annexe_2-objectifs_de_formation.zip

annexe_3-decret_de_neuroradiologie_interventionnelle.zip

annexe_4-european_curriculum.pdf

Retranscription de la réunion du 31 octobre 2014.