Un anévrisme intra crânien est une malformation des artères cérébrales qui correspond à une dilatation focale, une sorte de « hernie », de la paroi d’une artère intracrânienne. Au sein de cette « poche », le sang circule sous pression. La caractéristique commune des anévrismes est leur fragilité pariétale qui peut les amener à grandir au fil du temps voire à se rompre.

Les anévrismes ont des morphologies variables pouvant être dans la majorité des cas « sacciformes » (ou saculaires) c’est en dire en forme de sac, ou bien fusiformes ou multilobulés.

Leur taille est variable, on décrit :

  • des anévrismes petits (<10 mm),
  • larges (>10mm) et
  • géants (>25mm).

La prévalence dans la population générale varie de 2 à 6% selon les données de la littérature.

Quelle en est la cause ?

Le ou les mécanismes  de la naissance et de la croissance des anévrismes restent encore inconnus. Ils se forment en regard d’une zone de faiblesse de la paroi de l’artère, le plus souvent au niveau des bifurcations artérielles. Certains facteurs endogenes sont associés à une augmentation de la prévalence des anévrismes intracrâniens :

  • La polykystose rénale autosomique dominante (PKARD),
  • les maladies du collagène,  et
  • les antécédents familiaux d’anévrisme intracrânien.

L’hypertension artérielle chronique, le tabac et l’intoxication alcoolique chronique sont des facteurs reconnus d’augmentation du risque de rupture et de croissance anévrismale.

Dans quelles circonstances découvre-t-on les anévrismes intra crâniens ?

Rupture d’anévrisme :

C’est le risque principal. La rupture se manifeste par une violente céphalée (mal de tête), très intense, inhabituelle, d’installation brutale. On parle de « coup de tonnerre dans un ciel serein ».

Cette violente céphalée est due à l’irruption de sang autour du cerveau (hémorragie méningée) qui entraine une augmentation brutale de la pression intracrânienne pouvant aller jusqu’à la perte de connaissance (coma).

Compression neurologique :

Dans d’autres cas, le tableau clinique peut être plus progressif, due à la compression d’une structure nerveuse intracrânienne par un anévrisme de grande taille (anévrisme géant) se manifestant alors par un déficit neurologique non spécifique type diplopie (vision double), baisse de l’acuité visuelle, dysarthrie (trouble de la parole) ou autres...

Découverte fortuite :

Enfin, la découverte d’un anévrisme peut se faire de manière fortuite sur un examen d’imagerie (angio-scanner ou angio IRM) réalisé pour une autre indication.

Quelles sont les conséquences de la rupture d’anévrisme ?

Lorsqu’un anévrisme se rompt, le sang préalablement contenu dans les artères intracrâniennes se répand au sein des enveloppes qui entourent le cerveau (les méninges), on parle alors d’hémorragie méningée ou d’hémorragie sous arachnoïdienne.

Les conséquences sont gravissimes puisque selon les données de la littérature:

  • 10% des patients qui présentent une hémorragie méningée vont décéder d’emblée,
  • 30 à 50% des patients décèderont dans les trois mois et
  • 30% des patients présenteront un handicap définitif.

Peut-on prédire la rupture d’anévrisme ?

 

Le risque de rupture est faible (10/100000/an en France) mais ce risque est influencé par certains facteurs :

  • Facteurs endogène : origine ethnique, taille et forme de l’anévrysme, antécédents de rupture, âge
  • Facteur exogène : tabac, HTA, alcool

Comment traite-t-on les anévrismes intra crânien ?

Le but du traitement est d’exclure l’anévrisme de la circulation artérielle. Il existe deux options thérapeutiques :

  • Le traitement par voie endovasculaire et
  • le traitement neurochirurgical par chirurgie ouverte.

Le choix thérapeutique dépendra de plusieurs facteurs (taille et topographie anévrismale, choix du patient, expérience de chaque centre) et sera décidée au cas par cas pour chaque patient.

Traitement endovasculaire :

Le geste est réalisé par un médecin neuroradiologue interventionnel. Le praticien cathéterise une artère périphérique (l’artère fémorale le plus souvent) par la technique de Seldinger puis introduit un microcathéter (petit tuyau) et le dirige jusqu’à l’intérieur du sac anévrismal. Lorsqu’il est en position, le médecin introduit à l’intérieur du cathéter des « coils » (spirale de platine) qu’il déploie directement à l’intérieur de l’anévrisme pour l’occlure tout en laissant perméable l’artère porteuse de l’anévrisme.

Traitement neurochirurgical :

Le geste est réalisé par un neurochirurgien. Le praticien accède à l’anévrisme en réalisant une craniectomie. Le traitement se fait à l’aide d’un « clip » chirurgical posé à la base de l’anévrisme.

Quand doit-on traiter les anévrismes ?

Les indications de traitement sont différentes s’il s’agit d’un anévrisme rompu ou non:

En cas d’anévrisme rompu

Le traitement doit être réalisé en urgence et devant tout type d’anévrisme rompu.

En cas d’anévrisme non rompu

La décision thérapeutique sera discutée au cas par cas, en consultation avec un médecin neuroradiologue interventionnel ou un neurochirurgien. Le but de la consultation est d’évaluer le risque de rupture anévrismale et de la rapporter au risque lié à l’intervention. A l’aide de l’imagerie réalisée au préalable, le médecin notera la taille et la topographie de l’anévrisme, l’âge du patient, les antécédents (HTA, Tabac, Antécédents personnels ou familiaux d’anévrisme ou d’hémorragie méningée).