Consensus sur la thrombectomie mécanique dans l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu

Conférence de consensus publiée par l'ESO (European Stroke Organisation), l’ESMINT (European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy) et l’ESNR (European Society of Neuroradiology)

http://2014.strokeupdate.org/consensus-statement-mechanical-thrombectomy-acute-ischemic-stroke

Traduction et adaptation de la Société Française de Neuroradiologie (SFNR)

  • Pr René ANXIONNAT
  • Dr Jérome BERGE
  • Pr Alain BONAFE
  • Pr Christophe COGNARD
  • Pr Hubert DESAL
  • Pr Alexandre KRAINIK
  • Dr Olivier NAGGARA
  • Pr Frédéric RICOLFI

Abréviations

  • ACI : Artère Carotide Interne
  • ACM : Artère Cérébrale Moyenne
  • angioTDM : angio-tomodensitométrie
  • angioIRM : angiographie par imagerie de résonance magnétique
  • IC95% : Intervalle de Confiance à 95%
  • mRS : modified Rankin Score
  • OR : odd ratio
  • rTPA : recombinant Tissue Plasminogen Activator
  • TIV : Thrombolyse Intra-Veineuse
  • TM : Thrombectomie Mécanique
  • TICI : Thrombolysis in Cerebral Infarction
  • TIMI : Thrombolysis in Myocardial Infarction

Nouvelles évidences 2015

A. Grande méta-analyse d'essais cliniques randomisés de la thrombolyse intraveineuse (TIV)

Une méta-analyse des données individuelles de 6756 patients (9 essais randomisés) publiée en 2014, comparant la TIV par rTPA (recombinant Tissue Plasminogen Activator) versus placebo ou groupe contrôle ouvert, a montré que la TIV, administrée dans les premières 4h30 après le début des symptômes, améliore significativement le pronostic fonctionnel, et ce d’autant plus qu’il est administré précocement (odd ratio (OR) = 1,75 ; Intervalle de Confiance à 95 % (IC95%) =1,35 – 2,27), soulignant la nécessité de ne pas retarder l’initiation du traitement par TIV (1).

B. Essais cliniques randomisés sur la thrombectomie mécanique

1) Dispositifs de thrombectomie de première génération

Trois essais évaluant le traitement endovasculaire, publiés en 2013, IMS III, MR Rescue et Synthesis, ont montré que la TM avait des résultats équivalents au traitement par TIV. Les explications possibles de l'incapacité à démontrer la supériorité de la TM sur la TIV étaient : 1°) le long délai entre l'apparition des symptômes et le traitement ; 2°) une mauvaise sélection des patients, la démonstration d’une occlusion artérielle n’étant par exemple pas obligatoire pour l’inclusion d’un patient ; 3°) un taux de reperméabilisation faible ; 4°) l'utilisation de dispositifs de TM de 1ère génération. IMS III ne montrait aucune différence en termes d’efficacité et de morbidité entre les deux traitements mais 6 dispositifs différents de TM ont été utilisées et 4 patients seulement ont été traités par stent retrievers de nouvelle génération (2.2%) (2). Une analyse de sous-groupe de IMS III a montré 48,2 % d’évolution clinique favorable (score de Rankin modifié (mRS) 0-2) en cas de recanalisation TICI 2b/3 (occlusion de l’artère carotide interne : 37-42 %, occlusions M1 : 44 %) (3), soulignant l’impact clinique d’une recanalisation précoce. IMS III a montré qu'un retard de recanalisation entraînait une plus faible probabilité d’évolution clinique favorable à 3 mois (4). MR RESCUE a évalué la thrombectomie jusqu'à 8 h, en sélectionnant les patients sur une imagerie de la pénombre, mais en utilisant des dispositifs de TM de 1ère génération (MERCI ou Penumbra) permettant d’obtenir un score TICI 2b/3 de 67 % (5). SYNTHESIS EXPANSION utilisait également très peu de stent retrievers récents (6). Ces trois essais ont permis de montrer une équivalence entre TIV et TM quant au taux de complications hémorragiques symptomatique (SICH) et une supériorité, sur la TIV pour les AVC mineurs et les AVC sans occlusion des gros vaisseaux sur l'imagerie (7).

2) Utilisation des stent retrievers de seconde génération dans les études récentes (RCT)

L’étude SWIFT (Solitaire™ With the intention for Thrombectomy) a comparé la TM utilisant le stentriever Solitaire™ à la TM utilisant le dispositif MERCI™ (8). Cette étude a été arrêtée précocement du fait d’une recanalisation significativement plus fréquente dans le groupe Solitaire™ que dans le groupe MERCI™ (OR = 4,9 ; IC95% = 2,1 – 11,1). En outre, une évolution clinique favorable (mRS 0-2) à 3 mois était significativement plus fréquente dans le groupe Solitaire (OR = 2,8 ; IC95% = 1,2 – 6,2).

L’étude TREVO-2 (Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy REvascularisation of the large vessel occlusions) a comparé la TM utilisant un dispositif stentriever, le TREVO ™ à la TM utilisant le dispositif MERCI™ chez 178 patients. La reperfusion mesurée par un score TICI ≥ 2 était plus fréquente dans le groupe TREVO™ que dans le groupe MERCI™ (OR = 4,2 ; IC95 % = 1,9 – 9,7). Une évolution clinique favorable à trois mois (mRS 0-2 était plus fréquent dans le groupe Trevo™ (40,0 %) que dans le groupe MERCI (21,8 %) (9).

L’étude MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of endovascular treatment in the Nederlands) (10), a comparé le meilleur traitement médical (TIV jusqu'à 4,5 h en l’absence de contre indication) à ce même traitement associé à la TM (par stent retriever dans 97% des cas), dans les 6 premières heures après le début d’un AVC de la circulation antérieure. Une occlusion artérielle proximale devait être montrée. La TIV était initiée à 85-87 min dans les groupes TM et dans le groupe contrôle et le délai entre le début des symptômes et la ponction artérielle fémorale était de 260 min. Une meilleure évolution clinique à 3 mois était constatée dans le groupe TM par comparaison au groupe contrôle (OR = 1,67 ; IC95 % = 1,21 - 2,30).

Les critères secondaires, NIHSS à 24h et à 1 semaine, reperméabilisation après 24h et infarctus définitif à une semaine, étaient tous en faveur du groupe TM de façon significative. L’efficacité de la TM était significative dans tous les sous-groupes prédéfinis.

L’étude ESCAPE TRIAL (Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times) a été interrompu prématurément après la randomisation de 316 patients en raison d'une analyse intermédiaire positive. Pour être randomisés, les patients devaient avoir : 1°) un NIHSS > 5 ; 2°) une angio-tomodensitométrie (angioTDM) confirmant l'occlusion de la terminaison de l’artère carotide interne (T carotidien) ou de l'artère cérébrale moyenne (M1 ou long segment M2) ; 3°) de bonnes collatérales sur l’ angioTDM ; 4°) un score ASPECTS-CT > 5 ; 5°) un AVC < 12 heures. La TIV était initiée avant la randomisation, si les patients étaient éligibles (75% des patients). Une meilleure évolution clinique (mRS 0-2) à 3 mois était constatée dans le groupe TM (53,0 % des patients ) que dans le groupe contrôle (29,3 % des patients ; OR = 3,1 ; IC95% = 2,0 – 4,7). Le nombre de patient à traiter par TM pour obtenir une évolution clinique favorable était de 4 (NNT = 4). Le bénéfice de la TM était retrouvé dans les différents sous groupes pré-spécifiés : 1°) sujets > 80 ans ; 2°) NIHSS initial > 19 ; 3°) patients traités au delà de 6 heures après l’AVC. Les stent retrievers ont été utilisés dans 86,1 % des patients (11).

L’étude SWIFT prime (Solitaire™ With the Intention For Thrombectomy as PRIMary treatment for acute ischemic strokE) a été arrêtée prématurément après une analyse intermédiaire positive des 196 premiers patients. Pour être randomisés, tous les patients devaient : 1°) avoir reçu une TIV < 4 h 30 ; 2°) un NIHSS entre 8 et 29 ; 3°) une angioTDM ou angio-IRM montrant une occlusion de la carotide intracrânienne ou du segment M1 de l’artère cérébrale moyenne sans occlusion carotidienne cervicale associée ; 4°) un score ASPECTS > 6 soit une hypodensité en scanner ou un hypersignal en IRM < 1/3 du territoire cérébral moyen ; 5°) être accessible au traitement en moins de 6 heures. Une évolution clinique favorable (mRs 0-2) était significativement plus fréquente dans le groupe TM (60,2 % des patients) que dans le groupe TIV (35,5 %,p < 0,001). Le nombre de patient à traiter par TM pour obtenir une évolution clinique favorable était de 4 (NNT = 4). Il y avait une tendance à la réduction de la mortalité. Le délai entre survenue de l’AVC et ponction artérielle était de 252 min. Le bénéfice de la TM était retrouvé dans les différents sous groupes pré-spécifiés (12).

L’étude EXTEND-IA (EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy) était un essai de phase II évaluant la reperfusion précoce et l’amélioration neurologique à J3. Il a été arrêté prématurément en raison d'une analyse intermédiaire positive dès les 70 premiers patients randomisés. Pour être randomisés, tous les patients devaient : 1°) avoir reçu la TIV avant 4h30 ; 2°) avoir une angioTDM ou une angioIRM montrant une occlusion de l’artère carotide intracrânienne ou du segment M1 ou M2 de l’artère cérébrale moyenne ; 3°) avoir un mismatch significatif (>10 ml, Tmax > 6sec, mismatch ratio > 1,2) et une zone d’ischémie limitée (<70ml) sur les séquences de perfusion en scanner ou en IRM (logiciel RAPID®) ; 4°) être traités avant 6 heures. Une reperfusion à 24h était significativement plus fréquemment présente dans le groupe TM (100%) que dans le groupe contrôle (37%, p < 0,001). Une réduction du NIHSS ≥ 8 points ou un score NIHSS de 0 à 1 était plus fréquemment constaté, à J3, dans le bras TM (80 % des patients) que dans le groupe témoin (37 % , p < 0,001). Un mRS 0-2 à 3 mois était obtenu chez 71 % des patients dans le bras thrombectomie contre 40 % chez les témoins (p < 0,01, NNT = 3). Le délai entre la survenue de l’AVC et la ponction artérielle était 210min (13).

L’étude REVASCATRandomized Trial of Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion resenting within Eight Hours of Symptom Onset) a également été interrompue prématurément par le comité de surveillance. Cette étude randomisée contrôlée multicentrique avait pour objectif de comparer le traitement de référence (dont le rt-PA dans une fenêtre de 4h30) au traitement de référence combiné à la thrombectomie avec stent Solitaire™ dans un délai de 8h par rapport au début des symptômes. 103 patients âgés entre 18-85 ans et présentant un NIHSS >6 lors de la randomisation ont été inclus dans chaque bras entre décembre 2012 et novembre 2014. Les patients éligibles devaient avoir une occlusion artérielle proximale antérieure confirmée par l’imagerie. Le nombre de patients autonomes à 3 mois est significativement augmenté lorsqu’on a recours à la thrombectomie mécanique (43,7% vs. 28,2%; OR = 2,1) (14).

L’étude THRACE (THRombectomie des Artères CErébrales) débutée en 2009 est une étude randomisée contrôlée multicentrique dont l’objectif principal est de déterminer si l’approche combinant la TM et la TIV est supérieure à la TIV seule. Les critères d’inclusion étaient : 1°) déficit < 4h ; 2°) NIHSS compris entre 10 et 25 ; 3°) occlusion de la carotide intracrânienne, de M1 ou du tiers supérieur de l’artère basilaire ; 4°) la thrombectomie doit débuter avant 5h et se terminer au plus tard avant 6h après le début du déficit. Les résultats intermédiaires obtenus sur l’analyse des 395 premiers patients alors que 480 patients ont conduit le comité de surveillance et le comité scientifique à arrêter définitivement l’étude. Les résultats définitifs sont attendus en juin 2015 (15).

En résumé, il y a un excellent niveau de preuve en faveur de la supériorité de la TM précoce, associée à la TIV, sur la TIV seule, en cas d’AVC de la circulation antérieure par occlusion artérielle proximale. Les résultats préliminaires de l’étude THRACE suggèrent l’efficacité de la thrombectomie associée à la TIV également pour le traitement de l’occlusion vertébro-basilaire. Il existe un niveau de preuves élevé pour privilégier, en cas de TM, les stent retrievers au système MERCITM. Actuellement, peu de données sont disponibles sur d'autres systèmes de recanalisation comme le système PENUMBRA (16). Compte tenu de la variabilité de l’efficacité et des résultats cliniques avec les différents dispositifs de recanalisation dans les essais randomisés, la généralisation de toutes les approches endovasculaires ne peut être affirmée.

C. Aspects à considérer dans la thrombectomie mécanique

1) Stent retrievers

L’étude STAR (Solitaire flow restoration Thrombectomy for Acute Revascularization) est une étude internationale, multicentrique, prospective, à un seul bras qui a évalué le système SolitaireTM utilisé dans les 8h sur une occlusion des gros vaisseaux de la circulation antérieure chez 202 patients. Les résultats obtenus sont 79 % de revascularisation ; 57,9 % de mRS 0-2 ; 1,5 % d’hémorragie cérébrale symptomatique et 6,9 % de mortalité. Une analyse parue en 2013 regroupant 19 études utilisant le TrevoTM (n = 221) ou le SolitaireTM (n = 355) a apporté des éléments supplémentaires sur ces 2 types de stent retrievers avec respectivement : des taux de recanalisation TICI 2b/3 de 83 % et 82 %, une proportion d’hémorragies intracrâniennes de 8 et 6 %, un taux de complications liées au dispositif de 5 et 6 %, des bons résultats fonctionnels chez 51 et 47 % des patients avec des temps similaires de recanalisation et un taux de mortalité de 31 et 14% (17).

2) Thrombectomie mécanique dans les cohortes monocentriques : résultats et facteurs de risque

Dans une série monocentrique récente portant sur 240 patients traités entre 2005 et 2011 par thrombectomie mécanique seule ou en complément d’une thrombolyse intraveineuse (40 %) (utilisant au départ le système MERCITM puis les stents retrievers), le taux de mRS 0-2 a atteint 50% à 3 mois et 4,6 % d’hématomes symptomatiques ont rapportés (18).

Dans une cohorte rétrospective monocentrique de 176 patients consécutifs, s’intéressant aux complications de la thrombectomie mécanique, les gestes endovasculaires prolongés au-delà de 1 heure étaient associés à des taux de complications plus élevés (hématomes intracrâniens symptomatiques, emboles dans de nouveaux territoires, dissection, vasospasme, déplacement ou occlusion de stent, taux de complications cumulées 11%), mais le taux global d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques (5%) était comparable à la TIV (19). Les hyperdensités sous-arachnoïdiennes post-thérapeutiques n’ont pas influencé le pronostic (20).

3) Thrombectomie mécanique chez les patients âgés

Dans MR CLEAN, 16 % des patients étaient âgés de 80 ans ou plus avec une meilleure évolution clinique dans le groupe TM, bénéfice de même ampleur que dans la population totale de l’essai (OR = 3,24 ; IC95% = 1,21 - 8,62) (10). De même, ESCAPE et SWIFT PRIME (avec une limite d'âge supérieure de 80 ans dans cette dernière) montrent également un bénéfice dans les sous-groupes des patients âgées qui sont donc des candidats potentiels à la thrombectomie (11,12). Auparavant, une vaste étude multicentrique rétrospective menée aux États-Unis sur 9300 patients, dont 18 % agés de plus de 80 ans, avait rapporté une mortalité après thrombectomie deux fois plus élevée chez les patients agés de plus de 80 ans. Toutefois, la période d'analyse était limitée à 2008-2010, le type de matériel de thrombectomie utilisé n'était pas précisé et l'effet du traitement n'était pas déterminé (21). Almekhlafi et coll. ont utilisé l'indice SPAN-100 (indice positif si âge + NIHSS score = 100 ou plus) et a trouvé une proportion moindre d'issue favorable chez les patients avec indices SPAN positifs (61%) par rapport à ceux avec indice négatif (27 % ; OR = 0,3 ; IC95% = 0,1 - 0, 9), avec une proportion de 60% d’indices positifs chez les 80 ans et plus (22). En ce qui concerne la circulation vertébro-basilaire, une analyse rétrospective tirée d'une base de données nationale colligée de 2006 à 2010 aux Etats Unis a montré que l'âge avait un impact sur la mortalité hospitalière des patients traités par thrombectomie mécanique (n = 631) mais pas chez ceux traités par thrombolyse IV (n = 1554), en particulier chez les 65 ans ou plus (43 contre 23 %). Toutefois, les systèmes de thrombectomie utilisés au cours de cette période n'étaient pas précisés (23).

4) Délai pour le traitement et la reperfusion

L'effet positif dans MR CLEAN était dépendant du délai de reperfusion avec un OR allant de 3,0 (IC95%= 1,6 – 5,6) pour un délai inférieur à 3,5 heures entre le début des signes et la reperfusion à 1,5 (IC95%: 1,1 – 2,2) pour un délai de 6 heures (24). L'effet du traitement n'était plus statistiquement significatif lorsque la reperfusion était obtenue après 6h19. Le bénéfice de la thrombectomie s'est avéré aussi dépendant du temps dans IMS III, où l'augmentation du délai de reperfusion était associée à une diminution de la probabilité d'obtenir un bon résultat fonctionnel (OR pour chaque 30 min de retard = 0,88 ; IC95% 0,80 – 0,98) (4). A partir des résultats de IMS III et de la revue de la littérature, un seuil de 347 min (5h47) pour la supériorité du traitement endovasculaire sur la thrombolyse IV seule a été récemment suggéré (25)Ces résultats soulignent la nécessité de traiter le plus tôt possible et justifient la fenêtre de 6h à partir de l’apparition des signes pour le traitement. Cependant, dans ESCAPE pour les 49 patients (15,5 %) inclus au-delà de 6 heures, le bénéfice de la TM par comparaison au meilleur traitement médical était conservé. Ce résultat laisse la place à des études sur les possibilités d'élargir la fenêtre de traitement pour des groupes de patients sélectionnés à partir des données de l'imagerie de la pénombre.

5) Occlusions en tandem

Dans MR CLEAN, le bénéfice de la TM était conservé dans le sous groupe de 146 patients (29%) qui présentaient une occlusion en tandem de l’artère carotide interne (OR = 1,43 ; IC95% = 0,78 – 2,64) (10).

Dans une revue systématique des 32 études incluant 1107 patients avec occlusion carotidienne intra et/ou extra-crânienne, la thrombolyse intra-artérielle était comparée avec toute méthode de désobstruction mécanique et/ou de mise en place de stent. Le stenting en phase aiguë des occlusions de la carotide interne cervicale comparé à la thrombolyse intra-artérielle permettait d’obtenir un taux plus élevé de recanalisation (87 % vs 48 %, p = 0,001) et une proportion plus grande d’évolutions favorables (68 % vs 15 %, p < 0,001) ainsi que des taux plus faibles de mortalité (18 % vs 41 %, p = 0,048) (26).

Des études de cohorte publiées récemment indiquent que les sténoses/occlusions en tandem peuvent être traitées avec mise en place d'un stent au niveau de la carotide interne cervicale et thrombectomie mécanique par stent retriever au niveau de l’ACM avec une prise de risque raisonnable (27-31). Cependant, une évaluation plus poussée de cette stratégie de traitement apparaît nécessaire.

6) Occlusion de l'artère basilaire

Malgré la forte morbi-mortalité liée à l'occlusion de l'artère basilaire (32), il y a peu d’études avec un niveau de preuve suffisant. Les résultats préliminaires de l’étude française THRACE, seul essai randomisé ayant inclus des AVC par occlusion de l’artère basilaire, pourront montrer un éventuel bénéfice de la TM.

Une méta-analyse récente de 45 études (n = 2056) sur la recanalisation d’une occlusion aiguë de l’artère basilaire retrouve un nombre de sujets à traiter de 3 et 2,5 pour réduire respectivement la mortalité ou la dépendance et la mortalité seule (33).

Des études monocentriques avec des populations inférieures à 100 patients ont montré des résultats fonctionnels satisfaisants après thrombectomie de l'artère basilaire allant de 30 % (34,35)à 48 % (36-38). Dans l’expérience de l'hôpital Karolinska, un pourcentage de 57 % de bons résultats fonctionnels est retrouvé (IC 95% = 37 - 75 %) allant jusqu’à 73 % (IC95% = 50 - 89 %) lorsqu'il n'y a aucun signe d’AVC en imagerie. La mortalité est d’environ 21 % (39).

Des taux de recanalisation supérieurs à 75 % ont été rapportés autant avec les systèmes de thrombectomie de nouvelle génération (35,40) qu'avec les systèmes plus anciens dans les essais MERCI et multi-MERCI, mais avec un bénéfice clinique moindre (41).

Un registre prospectif antérieur, the Basilar Artery International Study (BASICS), n'a pas permis de démontrer la supériorité du traitement endovasculaire sur la thrombolyse IV. Cependant, dans cette étude les systèmes de retrait utilisés étaient surtout d’ancienne génération (42). L’essai thérapeutique BASICS comparant la thrombectomie < 6 heures associée à la TIV versus la TIV seule est en cours.

7) Anesthésie dans la thrombectomie mécanique

La place de la sédation consciente a été renforcée à l’issue d’une analyse rétrospective comparant la morbi-mortalité chez les patients traités sous anesthésie générale à celle des patients traités sous sédation consciente (n = 507 dans les deux groupes, 1:1 correspondants). Dans le groupe « anesthésie générale », la mortalité hospitalière (25 %) et le nombre de pneumonies (17 %) étaient plus élevés comparativement au groupe « sédation consciente » (12 % et 9,3 %, OR = 2,37 et 2,0, respectivement). La proportion d’hématomes intracrâniens symptomatiques était similaire dans les 2 groupes (43). Une courte revue récente de Takahashi et al. apporte également des éléments en faveur de la sédation consciente (44). Des études antérieures de cohortes monocentriques (45,46)et la revue de 5 de ces études (47) retrouvent des résultats similaires. L'analyse a posteriori des patients traités par thrombectomie dans MR CLEAN a montré un meilleur pronostic fonctionnel à 3 mois en l'absence d'anesthésie générale (48).

Toutefois, un consensus d’experts de la Society of Neurointerventional Surgery et de la Neurocritical Care Society recommande l'utilisation de l'anesthésie générale en cas : 1°) d’agitation sévère ; 2°) de niveau de conscience bas (GCS < 8) ; 3°) de perte des réflexes protecteurs des voies aériennes ; 4°) d’encombrement respiratoire ; 5°) dans certains accidents ischémiques de la circulation postérieure présentant ces caractéristiques (49).

8) Sélection pré-hospitalière des patients pour un transfert immédiat vers les centres pratiquant l’imagerie multimodale et la thrombectomie

Une étude récente tirée du registre SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke) a trouvé qu’un score NIHSS de 11 et de 12 était prédictif à la fois de l'occlusion d’un vaisseau et de l'autonomie fonctionnelle à 3 mois dans une cohorte de 11 632 patients avec une imagerie à la prise en charge et une analyse du pronostic fonctionnel à 3 mois (50). En outre, si l'imagerie était réalisée 3 h après le début des signes, les seuils prédictifs du score NIHSS devaient être descendus à 9 pour l’occlusion d’un vaisseau et 10 pour les résultats fonctionnels à 3 mois. Ces résultats sont en accord avec une première étude rétrospective monocentrique de 162 patients qui a montré qu'un score NIHSS de 10 retrouvé dans les 6 h après le début du déficit multiplie par 16,9 les risques d'issue défavorable ou de décès (p = 0,013) et par 7,13 la probabilité de présence d'une occlusion vasculaire proximale (p = 0,013 et p < 0,038, respectivement ; sensibilité, 83 % ; spécificité, 78 %) (51).

9) Sélection des patients guidée par l’imagerie

Imagerie artérielle non invasive. Tous les essais cliniques randomisés récents sur la thrombectomie ont utilisé l'imagerie vasculaire non invasive, l’angioTDM ou l’angioIRM des artères cérébrales et cervicales, pour l’identification et la sélection des patients présentant une occlusion intracrânienne de la terminaison carotidienne et/ou de l'artère cérébrale moyenne ou d’une de ses branches principales M2. Si une imagerie artérielle non invasive ne peut pas être réalisée, un score NIHSS ≥ 9 points dans les 3 premières heures et ≥ 7 entre 3 et 6 heures sont très en faveur de l’occlusion d'une artère intracrânienne proximale (50,52). Néanmoins, une imagerie non invasive des artères cervicales et intracrâniennes est nettement supérieure pour la sélection des patients candidats à la thrombectomie mécanique et doit être réalisée pour tout patient qui présente des critères cliniques faisant discuter la réalisation d’une thrombectomie. En présence de contre-indication à l’une de ces 2 imageries, l’autre imagerie peut se substituer à l’imagerie contre-indiquée dans la quasi-totalité des circonstances. L’écho-Doppler transcrânien n’est pas recommandé pour sélectionner les patients.

Score ASPECTS (Alberta Score Program Early CT Score) en tomodensitométrie. L'analyse en sous-groupes de MR CLEAN a montré un bénéfice de la thrombectomie pour les patients avec des scores ASPECTS de 5 ou plus (ASPECTS 5-7 : OR = 1,97 ; ASPECTS 8-10 : OR = 1,61). En revanche, ce bénéfice n’est pas conservé pour les infarctus plus étendus, avec des scores ASPECTS de 0-4 (OR = 1,09 IC95% = 0,14 - 8,46). Des scores ASPECTS élevés sont également prédictifs d’une issue favorable dans une cohorte de 202 patients traités avec le système Solitaire FR (20) et dans une cohorte de 149 patients traités avec les systèmes Solitaire et d’aspiration Penumbra (51). L’étude MR RESCUE, dans laquelle la pénombre était évaluée par imagerie multimodale en scanner ou en IRM pour la randomisation des patients, a montré des résultats neutres pour la thrombectomie mécanique. Dans les études ESCAPE et SWIFT-PRIME, des seuils respectivement de 5 et 6 pour le score ASPECTS étaient appliqués. Au-dessus de ces valeurs, la thrombectomie a montré une efficacité similaire pour des scores ASPECTS différents (11,12).

Sélection en IRM basée sur le mismatch diffusion-perfusion: L'étude monocentrique RECOST (165 patients) a utilisé le score ASPECTS-diffusion pour la sélection des patients, montrant un bénéfice de la thrombectomie en utilisant cette méthode pour la sélection des patients, en cas d’ASPECTS-Diffusion>6. Dans cette étude, un bénéfice était obtenu grâce à la TM pour tous les patients de moins de 70 ans les personnes âgées pouvaient tirer bénéfice de la thrombectomie par stent retriever, si le volume des lésions ischémiques était limité (avec un seuil net à 70 ans) (54). Une autre étude du même centre portant sur 31 patients consécutifs avec occlusion de l'artère basilaire traitée avec le système Solitaire FR, retrouvait une bonne corrélation entre un score en diffusion au niveau du tronc cérébral < 3 et une évolution clinique favorable (38). L’étude prospective multicentrique DEFUSE-2 a montré une évolution clinique favorable chez les patients sélectionnés pour le traitement endovasculaire des occlusions de l’ACM ou de la carotide interne (n = 98, dont environ la moitié traitée au préalable par thrombolyse IV) (55) à partir du mismatch diffusion-perfusion défini par : 1°) une lésion en diffusion avec un coefficient de diffusion apparent < 600.10-6 mm2/s, limitée à un volume < 70 ml ; 2°) une hypoperfusion calculée avec un Tmax ≥ 6s, avec un volume < 100 ml sur la carte de Tmax 10s ; 3°) un mismatch caractérisé par un rapport des volumes lésionnels Perfusion / Diffusion > 1,8 et une différence de volume Perfusion – Diffusion > 15ml.

Imagerie basée sur le scanner de perfusion : Une analyse multicentrique de 165 patients, dont la grande majorité a reçu un traitement de recanalisation par voie endovasculaire ou par voie intraveineuse, a montré une valeur pronostique indépendante sur l’évolution clinique à la fois du volume des lésions ischémiques constituées et du volume de la pénombre (56). L'importance de la recanalisation était particulièrement frappante chez les patients avec des volumes de pénombre étendus (57). Dans l'essai EXTEND-IA, les patients étaient sélectionnés à partir d’une valeur de mismatch > 1,2 sur le CT de perfusion; un volume absolu de mismatch > 10 ml et un volume de lésions ischémiques constituées < 70 ml, calculés avec le logiciel RAPID™ (13).

D. Discussions sur les études en cours et futures portant sur la thrombectomie mécanique

Les résultats récents de plusieurs études contrôlées randomisées pourraient influencer le recrutement des patients dans les essais cliniques randomisé tels que PISTE ou BASICS. Jusqu'à ce que leurs comités de surveillance respectifs arrêtent ces études, la randomisation devrait être poursuivie afin d’essayer de répondre à certaines interrogations sur les bénéfices et les risques de la thrombectomie dans l’accident vasculaire ischémique aigu.

Il est en effet important de disposer d’études supplémentaires pour confirmer le bénéfice de la thrombectomie, en particulier dans la prise en charge des occlusions vertébro-basilaires, de quantifier de façon plus précise ce bénéfice ainsi que son impact socio-économique (étude THRACE), et de disposer d’un nombre élevé de patients traités permettant une analyse en sous-groupes avec une puissance statistique suffisante.

En outre, il est indispensable que tous les patients recevant un traitement de reperfusion (thrombolyse IV et/ou thrombectomie mécanique) soient inclus de façon consécutive et prospective dans un registre national, pouvant permettre le développement économique de l’acte, afin d’obtenir des informations complémentaires à partir des données acquises en pratique clinique de routine. En effet, la technique de thrombectomie mécanique n’est pas encore totalement codifiée et il persiste des élémens de la prise en charge à préciser tels que le type d’anesthésie, les indications de la TM dans les AVC sévères (score ASPECTS <5), les AVC du réveil, les AVC après 6 heures chez les patients qui présentent de bonnes anastomoses vasculaire et un mismatch important, certains problèmes techniques (8F à ballon, technique triaxiale).

Le registre Neuro-Thrombectomie-France (NTF), conduit sous l’égide de la SFNR et de la SFNV, s’est inscrit dans cette démarche d’évaluation de nos pratiques cliniques, recommandée par l’HAS, dans le cadre précis des thrombectomies mécaniques réalisées dans les centres Français de neuroradiologie interventionnelle travaillant en collaboration avec les unités neurovasculaires (UNV) (58). Cette étude de suivi de cohorte multicentrique, prospective, a pour objectif de recenser, dans une base de données (clinique et imagerie), les patients ayant bénéficié d’une thrombectomie mécanique à la phase aiguë d’un infarctus cérébral par occlusion proximale des artères pré et/ou intra cérébrales, afin d’évaluer leur état clinique à 3 mois. Ce registre, sur une durée de 1 an, a permis l’inclusion de 232 patients par 18 centres au 23 mars 2015. Ce registre dispose d’une base de données d’imagerie qui reste à exploiter et qui constitue le point de départ d’un suivi de cohorte sur le long terme à 5 ans.

E. Recommandations

1) Recommandations thérapeutiques

  • La Thrombectomie Mécanique (TM) est recommandée à la phase aiguë dans le traitement de l’AVC jusqu’à 6 heures après le début des symptômes chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères cérébrales (OPAC) (carotide, cérébrale moyenne, tronc basilaire). (Grade A, Niveau 1a)
  • La TM est réalisée en complément de la thrombolyse intraveineuse (TIV) lorsqu’elle est indiquée (4h30) ou d’emblée en cas de contre-indications à la TIV. (Grade A, Niveau 1a)
  • La décision de réaliser une TM ne doit pas retarder la réalisation de la TIV. De même, la réalisation de la TIV ne doit pas retarder la TM (Grade A, Niveau 1a).
  • La TM doit être réalisée le plus rapidement possible dès que son indication a été posée. (Grade A, Niveau 1a)
  • La décision d’entreprendre une thrombectomie mécanique doit être prise par une équipe multidisciplinaire comprenant au moins : 1°) un neurologue et/ou un médecin compétent en pathologie neurovasculaire ; 2° un neuroradiologue interventionnel qualifié. (Grade C, Niveau 5)
  • La TM doit être réalisée dans un établissement disposant d’un centre de neuroradiologie interventionnelle autorisé dans le cadre du SIOS en cours et d’une unité neurovasculaire. (Grade C, Niveau 5)
  • La TM doit être réalisée par un neuroradiologue interventionnel entrainé et expérimenté. (Grade B, Niveau 2b). En France, cettte qualification professionnelle répond aux conditions d’autorisation définies par l’arrêté du 15 mars 2010 (art. D.6124-149 du code de Santé Publique).
  • Le choix de la technique d’anesthésie est décidé pour chaque patient, conjointement par l’anesthésiste et le neuroradiologue interventionnel. L'objectif est de réaliser la TM dans les meilleures conditions pour le patient et le neuroradiologue, sans réduire le délai de mise en route de la TM. (Grade C, Niveau 2b)
  • La TM doit être réalisée avec des stents retrievers approuvés par les autorités de santé. (Grade A, Niveau 1a)
  • D’autres systèmes de thrombectomie approuvés par les autorités de santé peuvent être utilisés sous la responsabilité du neuroradiologue interventionnel si une recanalisation artérielle peut être obtenue de façon rapide, complète et sûre. (Grade C, Niveau 2a)

2) Sélection des patients

  • Si l’imagerie des vaisseaux n’est pas possible en routine, un score NIHSS ≥ 9 dans les trois heures et ≥ 7 points dans les six heures peut être en faveur d’une occlusion des gros vaisseaux. (Grade B, Niveau 2a)
  • Les techniques d’imagerie pour déterminer la zone d’ischémie et de pénombre sont recommandées pour mieux sélectionner les patients et évaluer le bénéfice de la thrombectomie mécanique. (Grade B, Niveau 1b)
  • Devant une ischémie étendue, l’équipe multidisciplinaire peut contre-indiquer la thrombectomie mécanique. (Grade B, Niveau 2a)
  • L’âge élevé (> 80 ans) n’est pas à lui seul une contre-indication à la thrombectomie mécanique. (Grade A, Niveau 1a)

3) Recommandations pour l’optimisation de la technique, la mise en place de registres et d’essai thérapeutiques

  • L’inclusion de patients dans des essais randomisés contrôlés est encouragée, pour répondre à des questions en suspend à propos de la thrombectomie :
  1. délai > 6 heures
  2. AVC du réveil
  3. évaluation de nouveaux dispositifs
  4. thrombectomie sans ou avec fibrinolyse intraveineuse
  5. évaluation des différents types d’anesthésie...
  • Les patients bénéficiant d’un traitement de recanalisation par TIV et/ou TM, doivent être inclus systématiquement dans un registre national commun (SFNV-SFNR).
  • L’impact medico-économique de la thrombectomie mécanique dans le cadre de la filière de soins neuro-vasculaire doit être évalué.
  • L’occlusion vasculaire doit être diagnostiquée par une méthode non invasive en première intention avant d’envisager la phase thérapeutique par thrombectomie mécanique. (Grade A, Niveau 1a)
  • Les autorités de santé doivent permettre l’amélioration de l’accès territorial à la thrombectomie mécanique dans un délai acceptable dans le cadre de la filière de soins neuro-vasculaire.

References

  1. Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014;384:1929-1935
  2. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, et al. Endovascular therapy after intravenous t-pa versus t-pa alone for stroke. The New England journal of medicine. 2013;368:893-903
  3. Tomsick TA, Yeatts SD, Liebeskind DS, Carrozzella J, Foster L, Goyal M, et al. Endovascular revascularization results in IMS III: Intracranial ica and m1 occlusions. Journal of neurointerventional surgery. 2014
  4. Khatri P, Yeatts SD, Mazighi M, Broderick JP, Liebeskind DS, Demchuk AM, et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: An analysis of data from the interventional management of stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet. Neurology. 2014;13:567-574
  5. Kidwell CS, Jahan R, Saver JL. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2013;368:2434-2435
  6. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2013;368:904-913
  7. Qureshi AI, Abd-Allah F, Aleu A, Connors JJ, Hanel RA, Hassan AE, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke patients: Implications and interpretation of ims iii, mr rescue, and synthesis expansion trials: A report from the working group of international congress of interventional neurology. Journal of vascular and interventional neurology. 2014;7:56-75
  8. Saver JL, Jahan R, Levy EI, Jovin TG, Baxter B, Nogueira RG, et al. Solitaire flow restoration device versus the merci retriever in patients with acute ischaemic stroke (swift): A randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet. 2012;380:1241-1249
  9. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, Albers GW, Walker GA, et al. Trevo versus merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (trevo 2): A randomised trial. Lancet. 2012;380:1231-1240
  10. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2015;372:11-20
  11. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2015;372:1019-1030
  12. Saver J, Goyal M, Bonafe A, Diener H, Levy E, Mendes-Pereira V, et al. Swift prime results. Int Stroke Conference. Nashville 2015
  13. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. The New England journal of medicine. 2015
  14. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2015;DOI:10.1056/NEJMoa1503780
  15. Bracard S, Guillemin F, Ducrocq X for the Thrace investigators. THRACE: intermediate analysis results. European Stroke Organisation (ESO) Conference 17-19 April 2015 Glasgow, UK
  16. Hussain SI, Zaidat OO, Fitzsimmons BF. The penumbra system for mechanical thrombectomy in endovascular acute ischemic stroke therapy. Neurology. 2012;79:S135-141
  17. Walcott BP, Boehm KM, Stapleton CJ, Mehta BP, Nahed BV, Ogilvy CS. Retrievable stent thrombectomy in the treatment of acute ischemic stroke: Analysis of a revolutionizing treatment technique. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 2013;20:1346-1349
  18. Kuntze Soderqvist A, Kaijser M, Soderman M, Holmin S, Wahlgren N, Andersson T. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke-experience from 6 years of practice. Neuroradiology. 2014;56:477-486
  19. Behme D, Gondecki L, Fiethen S, Kowoll A, Mpotsaris A, Weber W. Complications of mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke-a retrospective single-center study of 176 consecutive cases. Neuroradiology. 2014;56:467-476
  20. Nikoubashman O, Reich A, Pjontek R, Jungbluth M, Wiesmann M. Postinterventional subarachnoid haemorrhage after endovascular stroke treatment with stent retrievers. Neuroradiology. 2014;56:1087-1096
  21. Villwock MR, Singla A, Padalino DJ, Deshaies EM. Acute ischaemic stroke outcomes following mechanical thrombectomy in the elderly versus their younger counterpart: A retrospective cohort study. BMJ open. 2014;4:e004480
  22. Almekhlafi MA, Davalos A, Bonafe A, Chapot R, Gralla J, Pereira VM, et al. Impact of age and baseline nihss scores on clinical outcomes in the mechanical thrombectomy using solitaire fr in acute ischemic stroke study. AJNR. American journal of neuroradiology. 2014;35:1337-1340
  23. Brinjikji W, Rabinstein AA, Cloft HJ. Outcomes of endovascular mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasminogen activator for the treatment of vertebrobasilar stroke. Journal of clinical neurology. 2014;10:17-23
  24. Fransen PS. Time to reperfusion and effect of intra-arterial treatment in the mr clean trial. Int Stroke Conference. 2015
  25. Vagal AS, Khatri P, Broderick JP, Tomsick TA, Yeatts SD, Eckman MH. Time to angiographic reperfusion in acute ischemic stroke: Decision analysis. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2014;45:3625-3630
  26. Kappelhof M, Marquering HA, Berkhemer OA, Majoie CB. Intra-arterial treatment of patients with acute ischemic stroke and internal carotid artery occlusion: A literature review. Journal of neurointerventional surgery. 2015;7:8-15
  27. Cohen JE, Gomori JM, Rajz G, Itshayek E, Eichel R, Leker RR. Extracranial carotid artery stenting followed by intracranial stent-based thrombectomy for acute tandem occlusive disease. Journal of neurointerventional surgery. 2014
  28. Maurer CJ, Joachimski F, Berlis A. Two in one: Endovascular treatment of acute tandem occlusions in the anterior circulation. Clinical neuroradiology. 2014
  29. Lescher S, Czeppan K, Porto L, Singer OC, Berkefeld J. Acute stroke and obstruction of the extracranial carotid artery combined with intracranial tandem occlusion: Results of interventional revascularization. Cardiovascular and interventional radiology. 2014
  30. Dababneh H, Bashir A, Hussain M, Guerrero WR, Morgan W, Khanna AY, et al. Endovascular treatment of tandem internal carotid and middle cerebral artery occlusions. Journal of vascular and interventional neurology. 2014;7:26-31
  31. Stampfl S, Ringleb PA, Mohlenbruch M, Hametner C, Herweh C, Pham M, et al. Emergency cervical internal carotid artery stenting in combination with intracranial thrombectomy in acute stroke. AJNR. American journal of neuroradiology. 2014;35:741-746
  32. Lindsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T, Roine RO, Kallela M, Happola O, et al. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. Jama. 2004;292:1862-1866
  33. Kumar G, Shahripour RB, Alexandrov AV. Recanalization of acute basilar artery occlusion improves outcomes: A meta-analysis. Journal of neurointerventional surgery. 2014
  34. Nagel S, Kellert L, Mohlenbruch M, Bosel J, Rohde S, Ringleb P. Improved clinical outcome after acute basilar artery occlusion since the introduction of endovascular thrombectomy devices. Cerebrovascular diseases. 2013;36:394-400
  35. Mohlenbruch M, Stampfl S, Behrens L, Herweh C, Rohde S, Bendszus M, et al. Mechanical thrombectomy with stent retrievers in acute basilar artery occlusion. AJNR. American journal of neuroradiology. 2014;35:959-964
  36. Baek JM, Yoon W, Kim SK, Jung MY, Park MS, Kim JT, et al. Acute basilar artery occlusion: Outcome of mechanical thrombectomy with solitaire stent within 8 hours of stroke onset. AJNR. American journal of neuroradiology. 2014;35:989-993
  37. Broussalis E, Hitzl W, McCoy M, Trinka E, Killer M. Comparison of endovascular treatment versus conservative medical treatment in patients with acute basilar artery occlusion. Vascular and endovascular surgery. 2013;47:429-437
  38. Mourand I, Machi P, Nogue E, Arquizan C, Costalat V, Picot MC, et al. Diffusion-weighted imaging score of the brain stem: A predictor of outcome in acute basilar artery occlusion treated with the solitaire fr device. AJNR. American journal of neuroradiology. 2014;35:1117-1123
  39. Andersson T, Kuntze Soderqvist A, Soderman M, Holmin S, Wahlgren N, Kaijser M. Mechanical thrombectomy as the primary treatment for acute basilar artery occlusion: Experience from 5 years of practice. Journal of neurointerventional surgery. 2013;5:221-225
  40. Fesl G, Holtmannspoetter M, Patzig M, Mayer TE, Pfefferkorn T, Brueckmann H, et al. Mechanical thrombectomy in basilar artery thrombosis: Technical advances and safety in a 10-year experience. Cardiovascular and interventional radiology. 2014;37:355-361
  41. Lutsep HL, Rymer MM, Nesbit GM. Vertebrobasilar revascularization rates and outcomes in the merci and multi-merci trials. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2008;17:55-57
  42. Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, Rueckert CM, Weimar C, Mattle HP, et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the basilar artery international cooperation study (basics): A prospective registry study. The Lancet. Neurology. 2009;8:724-730
  43. McDonald JS, Brinjikji W, Rabinstein AA, Cloft HJ, Lanzino G, Kallmes DF. Conscious sedation versus general anaesthesia during mechanical thrombectomy for stroke: A propensity score analysis. Journal of neurointerventional surgery. 2014
  44. Takahashi C, Liang CW, Liebeskind DS, Hinman JD. To tube or not to tube? The role of intubation during stroke thrombectomy. Frontiers in neurology. 2014;5:170
  45. Davis MJ, Menon BK, Baghirzada LB, Campos-Herrera CR, Goyal M, Hill MD, et al. Anesthetic management and outcome in patients during endovascular therapy for acute stroke. Anesthesiology. 2012;116:396-405
  46. Abou-Chebl A, Lin R, Hussain MS, Jovin TG, Levy EI, Liebeskind DS, et al. Conscious sedation versus general anesthesia during endovascular therapy for acute anterior circulation stroke: Preliminary results from a retrospective, multicenter study. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2010;41:1175-1179
  47. John N, Mitchell P, Dowling R, Yan B. Is general anaesthesia preferable to conscious sedation in the treatment of acute ischaemic stroke with intra-arterial mechanical thrombectomy? A review of the literature. Neuroradiology. 2013;55:93-100
  48. Berkhemer OA. Impact of general anaesthesia on treatment effect in the mr clean trial. Oral presentation. Int Stroke Conference. 2015
  49. Talke PO, Sharma D, Heyer EJ, Bergese SD, Blackham KA, Stevens RD. Republished: Society for neuroscience in anesthesiology and critical care expert consensus statement: Anesthetic management of endovascular treatment for acute ischemic stroke. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2014;45:e138-150
  50. Cooray C, Fekete K, Mikulik R, Lees KR, Wahlgren N, Ahmed N. Threshold for nih stroke scale in predicting vessel occlusion and functional outcome after stroke thrombolysis. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society. 2015
  51. Nedeltchev K, Schwegler B, Haefeli T, Brekenfeld C, Gralla J, Fischer U, et al. Outcome of stroke with mild or rapidly improving symptoms. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2007;38:2531-2535
  52. Heldner MR, Zubler C, Mattle HP, Schroth G, Weck A, Mono ML, et al. National institutes of health stroke scale score and vessel occlusion in 2152 patients with acute ischemic stroke. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013;44:1153-1157
  53. Spiotta AM, Vargas J, Hawk H, Turner R, Chaudry MI, Battenhouse H, et al. Impact of the aspect scores and distribution on outcome among patients undergoing thrombectomy for acute ischemic stroke. Journal of neurointerventional surgery. 2014
  54. Daniere F, Lobotesis K, Machi P, Eker O, Mourand I, Riquelme C, et al. Patient selection for stroke endovascular therapy- dwi-aspects thresholds should vary among age groups: Insights from the recost study. AJNR. American journal of neuroradiology. 2015;36:32-39
  55. Lemmens R, Mlynash M, Straka M, Kemp S, Bammer R, Marks MP, et al. Comparison of the response to endovascular reperfusion in relation to site of arterial occlusion. Neurology. 2013;81:614-618
  56. Zhu G, Michel P, Aghaebrahim A, Patrie JT, Xin W, Eskandari A, et al. Computed tomography workup of patients suspected of acute ischemic stroke: Perfusion computed tomography adds value compared with clinical evaluation, noncontrast computed tomography, and computed tomography angiogram in terms of predicting outcome. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013;44:1049-1055
  57. Zhu G, Michel P, Aghaebrahim A, Patrie JT, Xin W, Eskandari A, et al. Prediction of recanalization trumps prediction of tissue fate: The penumbra: A dual-edged sword. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013;44:1014-1019
  58. Soize S, Naggara O, Desal H, Costalat V, Ricolfi F, Pierot L. Endovascular treatment of acute ischemic stroke in France: a nationwide survey. J Neuroradiol. 2014;41:71-79