Consensus sur la place de la thrombectomie mécanique dans la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë

Recommandations de la Société Française de Neuroradiologie

Ce document correspond à l’adaptation française des recommandations émises lors de la conférence de consensus des ESO, ESMINT, ESNR (Stockholm 16-18 novembre 2014), à la suite de la publication des résultats des études MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT-prime et de l’arrêt de l’étude THRACE.

Recommandations thérapeutiques

  • La Thrombectomie Mécanique (TM) est recommandée à la phase aiguë dans le traitement de l’AVC jusqu’à 6 heures après le début des symptômes chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères cérébrales (OPAC) (carotide, cérébrale moyenne, tronc basilaire). (Grade A, Niveau 1a)
  • La TM est réalisée en complément de la thrombolyse intraveineuse (TIV) lorsqu’elle est indiquée (4h30) ou d’emblée en cas de contre-indications à la TIV. (Grade A, Niveau 1a)
  • La décision de réaliser une TM ne doit pas retarder la réalisation de la TIV. De même, la réalisation de la TIV ne doit pas retarder la TM (Grade A, Niveau 1a).
  • La TM doit être réalisée le plus rapidement possible dès que son indication a été posée. (Grade A, Niveau 1a)
  • La décision d’entreprendre une thrombectomie mécanique doit être prise par une équipe multidisciplinaire comprenant au moins : 1°) un neurologue et/ou un médecin compétent en pathologie neurovasculaire ; 2° un neuroradiologue interventionnel qualifié. (Grade C, Niveau 5)
  • La TM doit être réalisée dans un établissement disposant d’un centre de neuroradiologie interventionnelle autorisé dans le cadre du SIOS en cours et d’une unité neurovasculaire. (Grade C, Niveau 5)
  • La TM doit être réalisée par un neuroradiologue interventionnel entrainé et expérimenté, répondant aux conditions d’autorisation définies par l’arrêté du 15 mars 2010 (art. D.6124-149 du code de Santé Publique). (Grade B, Niveau 2b)
  • Le choix de la technique d’anesthésie est décidé pour chaque patient, conjointement par l’anesthésiste et le neuroradiologue interventionnel. L'objectif est de réaliser la TM dans les meilleures conditions pour le patient et le neuroradiologue, sans réduire le délai de mise en route de la TM. (Grade C, Niveau 2b)
  • La TM doit être réalisée avec des stents retrievers approuvés par les autorités de santé. (Grade A, Niveau 1a)
  • D’autres systèmes de thrombectomie approuvés par les autorités de santé peuvent être utilisés sous la responsabilité du neuroradiologue interventionnel si une recanalisation artérielle peut être obtenue de façon rapide, complète et sûre. (Grade C, Niveau 2a)

Sélection des patients

  • L’occlusion vasculaire doit être diagnostiquée par une méthode non invasive en première intention avant d’envisager la phase thérapeutique par thrombectomie mécanique. (Grade A, Niveau 1a)
  • Si l’imagerie des vaisseaux n’est pas possible en routine, un score NIHSS ≥ 9 dans les trois heures et ≥ 7 points dans les six heures peut être en faveur d’une occlusion des gros vaisseaux. (Grade B, Niveau 2a)
  • Les techniques d’imagerie pour déterminer la zone d’ischémie et de pénombre sont recommandées pour mieux sélectionner les patients et évaluer le bénéfice de la thrombectomie mécanique. (Grade B, Niveau 1b)
  • Devant une ischémie étendue, l’équipe multidisciplinaire peut contre-indiquer la thrombectomie mécanique. (Grade B, Niveau 2a)
  • L’âge élevé (> 80 ans) n’est pas à lui seul une contre-indication à la thrombectomie mécanique. (Grade A, Niveau 1a)

Recommandations pour l’optimisation de la technique, la mise en place de registres et d’essai thérapeutiques

  • Les autorités de santé doivent permettre l’amélioration de l’accès territorial à la thrombectomie mécanique dans un délai acceptable dans le cadre de la filière de soins neuro-vasculaire.
  • L’inclusion de patients dans des essais randomisés contrôlés est encouragée, pour répondre à des questions en suspend à propos de la thrombectomie :
  1. délai >6 heures
  2. AVC du réveil
  3. évaluation de nouveaux dispositifs
  4. thrombectomie sans ou avec fibrinolyse intraveineuse
  5. évaluation des différents types d’anesthésie...
  • Les patients bénéficiant d’un traitement de recanalisation par TIV et/ou TM, doivent être inclus systématiquement dans un registre national commun (SFNV-SFNR).
  • L’impact medico-économique de la thrombectomie mécanique dans le cadre de la filière de soins neuro-vasculaire doit être évalué.